合作志成 創(chuàng)新極致
鹽水鼻腔沖洗 歐洲過敏及免疫學(xué)會權(quán)威推薦
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問1：我們產(chǎn)房里的各種產(chǎn)科操作，最多局部給點(diǎn)局麻，麻醉從來不介入。沒有我們，產(chǎn)科運(yùn)作得也很好，為什么我們還要提供麻醉服務(wù)？有必要嗎？產(chǎn)科和護(hù)理部會讓我們介入嗎？產(chǎn)婦愿意嗎？我們是否有點(diǎn)吃力不討好呢？
答：當(dāng)我們在一個全國著名的三甲、大學(xué)附屬醫(yī)院產(chǎn)房，見到一位產(chǎn)婦產(chǎn)后胎盤滯留清宮時，沒有監(jiān)護(hù)、沒有靜脈通道、出血超過1000毫升、面色灰白、惡心嘔吐的那一幕，產(chǎn)科麻醉介入的必要性，和產(chǎn)婦們所能表達(dá)的，不再需要回答這些問題了。問題已經(jīng)變成了麻醉應(yīng)該如何介入這項工作中去。產(chǎn)房里必須有合格的醫(yī)生能及時處理危及生命的并發(fā)癥，如呼吸和心血管功能衰竭，局麻藥毒性反應(yīng)，嘔吐誤吸，過敏反應(yīng)等。麻醉醫(yī)生就是這個產(chǎn)房里的合格醫(yī)生不僅僅是為產(chǎn)婦分娩做麻醉和止痛，而且他們也是復(fù)蘇急救和重癥護(hù)理的主角。麻醉醫(yī)生是圍產(chǎn)期醫(yī)療中的核心力量。
問2：沒有藥物鎮(zhèn)痛陰道產(chǎn)比順產(chǎn)加分娩鎮(zhèn)痛好嗎？
答：不論是美國去年開始實施的、由一位現(xiàn)在已經(jīng)海歸的張軍教授領(lǐng)銜研究的最新產(chǎn)程圖，還是2003年的版本，都已經(jīng)讓有椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛(含第二產(chǎn)程)的產(chǎn)婦，多一個小時試產(chǎn)的時間，即：初產(chǎn)婦4小時，經(jīng)產(chǎn)婦3小時后、宮口大于6厘米才定義為產(chǎn)程停滯。這一切并不是來自專家共識，而是已經(jīng)有足夠的證據(jù)表明，采用椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛，母嬰能夠耐受更長時間的產(chǎn)程。1974年就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有無分娩鎮(zhèn)痛在胎兒臍帶血的堿剩余有明顯差異。Table Ⅴ只是無數(shù)個研究中的一個。2011年的Cochrane薈萃分析了6個高質(zhì)量、總共2874產(chǎn)婦隨機(jī)分組臨床試驗，也得出了沒有椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛組胎兒的臍帶血pH值小于7.2的比較多見。中國行石家莊近2萬人的自然臨床試驗發(fā)現(xiàn)了，年分娩量大于一萬、椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛率超過50％的產(chǎn)房，每一個月會減少一名新生兒的死亡。分娩鎮(zhèn)痛不足可能給產(chǎn)婦留下永久的心理創(chuàng)傷。產(chǎn)痛也可以導(dǎo)致后創(chuàng)傷后精神病/心理障礙。分娩鎮(zhèn)痛不足或分娩鎮(zhèn)痛不完全會增加產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生率。產(chǎn)痛不會產(chǎn)生后遺癥的傳統(tǒng)觀念是錯誤的。有無分娩鎮(zhèn)痛臍帶動脈血?dú)?/p>
2011年Cochrane Review
身上，他們就不知道有多痛！身受這回事，針刺不到別人，世界上，其實根本沒有感同，多么痛的領(lǐng)悟
問3： 硬膜外鎮(zhèn)痛好，還是靜脈/肌注阿片類藥物好？
答：硬膜外鎮(zhèn)痛效果好， 2012年Cochrane薈萃分析后得出的這個結(jié)論。其中，還談到非藥物性分娩鎮(zhèn)痛的有效性沒有得到證實，也沒有發(fā)現(xiàn)太多的副作用(水中分娩例外，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)潛在增加新生兒窒息和產(chǎn)道逆行性感染)。Cochrane還對水中分娩，導(dǎo)樂儀，暗示等有過專項的薈萃分析，結(jié)果也沒有證實對產(chǎn)痛的有效性?，F(xiàn)在處于信則靈，不信則無的階段。病人自控靜脈鎮(zhèn)痛阿片類藥物的分娩鎮(zhèn)痛有其有效性，但硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，不考慮其對母嬰保駕護(hù)航作用，僅從鎮(zhèn)痛效果這一點(diǎn)看，也是最有效，最令產(chǎn)婦滿意的。接受硬膜外鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦的新生兒更警覺，輕度酸中毒的發(fā)病率比較低，需要用納洛酮的機(jī)會比靜脈鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦生產(chǎn)的新生兒低。
問4：分娩中使用靜脈阿片類藥物鎮(zhèn)痛的適應(yīng)癥是什么？
答：凝血障礙或血小板功能障礙的，正在使用抗凝藥物的，不愿意或害怕做硬膜外鎮(zhèn)痛的，局部皮膚感染或敗血癥的，以及不能提供硬膜外鎮(zhèn)痛產(chǎn)房的產(chǎn)婦，可使用靜脈阿片類藥物分娩鎮(zhèn)痛。
問5：為什么中國和美國在椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛禁忌癥上的差異這么大？美國超前優(yōu)先置管適應(yīng)癥，在中國往往是禁忌癥？
答：高危產(chǎn)婦是產(chǎn)科麻醉最有意思，也是最困難的一部分。由于中國現(xiàn)階段產(chǎn)科麻醉還不普及，缺乏應(yīng)對高危產(chǎn)婦的經(jīng)驗，24小時麻醉進(jìn)駐產(chǎn)房的單位不多，把一些西方國家超前優(yōu)先置管適應(yīng)癥，如伴病理性肥胖，心肺功能障礙，肝腎功能障礙，子癇前期，糖尿病等的產(chǎn)婦，作為分娩鎮(zhèn)痛的禁忌，也是可以理解的。但這是需要趕上時代的部分。值得欣慰的是，我們已經(jīng)有很多西方可以借鑒的經(jīng)驗，也已經(jīng)出現(xiàn)了大量24小時麻醉進(jìn)駐產(chǎn)房的醫(yī)院，開始了這方面的工作。
問6：分娩中使用靜脈瑞芬太尼鎮(zhèn)痛時怎樣給藥？
答：目前文獻(xiàn)中多為第一產(chǎn)程中瑞芬太尼鎮(zhèn)痛的研究，由于產(chǎn)婦個體差異較大，且產(chǎn)痛隨著產(chǎn)程進(jìn)展而加強(qiáng)，所以推薦根據(jù)鎮(zhèn)痛效果來調(diào)整推注劑量，最好不要使用固定劑量。瑞芬太尼的一次推注劑量范圍為0.2-0.9μg?kg-1，可從小劑量(0.1-0.15μg?kg-1)開始逐步遞增，一些研究的推薦劑量為0.4μg?kg-1，鎖定時間(lockout time)為1-3 分鐘。是否設(shè)置背景輸注 (background infusion) 存在爭議。使用背景量的基礎(chǔ)在于，在非產(chǎn)科病人中的藥效動力學(xué) (pharmacodynamics) 研究發(fā)現(xiàn)，瑞芬太尼進(jìn)入靜脈后，到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)最高濃度的延遲時間是1-3分鐘。 雖然瑞芬太尼起效迅速，但單純宮縮前PCA給藥仍存在一定延遲峰值效應(yīng)，無法很好地控制宮縮痛，可以給予一定劑量的背景持續(xù)輸注(上海一婦嬰的劑量為0.05μg?kg-1?min-1)，在此基礎(chǔ)上產(chǎn)婦使用PCA的效果可能會好些。但國際上，很多人反對使用背景量，主要是處于安全的考慮?？焖俅x的獨(dú)特藥物動力學(xué)特性，迅速在分娩鎮(zhèn)痛領(lǐng)域得到了廣泛關(guān)注和研究。目前還沒有達(dá)成共識如何給藥。目前此藥是那些病人因為某種原因不愿意或者不能有硬膜外鎮(zhèn)痛的一個選擇。
問7：分娩中使用靜脈瑞芬太尼鎮(zhèn)痛的副作用是什么？
答：瑞芬太尼具有起效快(起效時間30-60s)，體內(nèi)代謝率高(半衰期3-4 min)，短期內(nèi)重復(fù)使用無蓄積等優(yōu)點(diǎn)。但作為強(qiáng)效μ受體激動劑。使用中經(jīng)常出現(xiàn)一過性缺氧及胎兒心率拍變異性 (beat-to-beat variability) 減低。這些副作用并沒有造成新生兒的酸堿平衡失調(diào)和阿普加評分降低?？赡芤驗楫a(chǎn)婦的藥物分布體積增大，同一劑量的瑞芬太尼在產(chǎn)婦血漿中的濃度為非產(chǎn)婦的一半。瑞芬太尼很快通過胎盤，平均臍靜脈與母體動脈濃度比為0.88， 而平均臍動脈與臍靜脈濃度比是0.29，說明藥物在胎兒體內(nèi)代謝和分布迅速。母親有過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、瘙癢、眩暈、惡心嘔吐等副作用。其中母體的呼吸抑制副作用令人擔(dān)心，有報道產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛期間發(fā)生嚴(yán)重呼吸抑制乃至心跳驟停的嚴(yán)重不良事件。強(qiáng)烈建議在使用瑞芬太尼靜脈分娩鎮(zhèn)痛的場所應(yīng)具備必需的急救人員和器材，鎮(zhèn)痛期間實施醫(yī)護(hù)人員對產(chǎn)婦一對一的陪伴，連續(xù)地監(jiān)測生命體征(包括脈氧飽和度、血壓、心率)，及持續(xù)鼻導(dǎo)管給氧，同時應(yīng)具備實施緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)和新生兒復(fù)蘇的條件。因而，在麻醉或產(chǎn)房人員緊張的單位，采用這一鎮(zhèn)痛方法值得深思熟慮。
問8：靜脈分娩鎮(zhèn)痛常用的藥物有哪些？
答：除了前面提到的瑞芬太尼 (remifentanil)外，杜冷丁(meperidine)、芬太尼(fentanyl) 也可用于靜脈分娩鎮(zhèn)痛。
問9：用瑞芬太尼分娩鎮(zhèn)痛，對嬰兒長大成人后的各方面能力(如社交能力，智力等)有無影響？
答：個別產(chǎn)婦因為有椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的禁忌，靜脈阿片類分娩鎮(zhèn)痛成為這類病人的選擇。瑞芬靜脈微泵分娩鎮(zhèn)痛是近年來討論比較多的一個，有了不少臨床的研究，基本歸納為以下幾個結(jié)論：1)，這是靜脈分娩鎮(zhèn)痛中比較有效的方法，但總體有效性不如椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛(圖來自：Anesth Analg 2014;118:598–603)。藥物呈現(xiàn)快速耐受現(xiàn)象，隨著時間的延長，效果變差，劑量－效果關(guān)系變得不確定，增加了臨床使用的難度。荷蘭2014年15家醫(yī)院1400多人的隨機(jī)分組臨床研究證實了表中顯示和前面的結(jié)論。
2)，瑞芬是阿片類藥效最強(qiáng)烈的藥物，有很多安全隱患。世界各地出現(xiàn)了在分娩鎮(zhèn)痛過程中產(chǎn)婦死亡的事件，其中包括中國產(chǎn)婦。還有可能導(dǎo)致產(chǎn)婦缺氧，增加誤吸機(jī)會。美國大多數(shù)醫(yī)院規(guī)定，使用瑞芬靜脈分娩鎮(zhèn)痛時，必須有懂得急救的醫(yī)護(hù)人員寸步不離。
3)，產(chǎn)科麻醉的宗旨是保障母嬰安全，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛有靜脈分娩鎮(zhèn)痛不可取代的優(yōu)點(diǎn)：可以在母嬰生命受到威脅的時候，通過硬膜外給手術(shù)劑量的局麻藥物，完成5分鐘即刻剖宮產(chǎn)，避免了全麻剖宮產(chǎn)的很多弊病。瑞芬太尼在安全上的隱患，讓很多產(chǎn)房醫(yī)護(hù)人員卻步。瑞芬靜脈分娩鎮(zhèn)痛，在不危及了母嬰生命的情況下，它的消除迅速，母體和胎兒非特異性血液及組織酯酶均可代謝，無蓄積，目前的研究表明分娩期間瑞芬太尼的使用不會造成新生兒明顯的酸堿平衡失調(diào)和阿普加評分降低。至于是否會存在遠(yuǎn)期的認(rèn)知及智力等影響，現(xiàn)有的對嬰兒心理和運(yùn)動結(jié)果研究還沒有超過圍產(chǎn)期后，尚缺乏這方面的研究?，F(xiàn)有證據(jù)表明對新生兒沒有不良作用。
來源：無痛分娩中國行