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鹽水鼻腔沖洗 歐洲過敏及免疫學(xué)會權(quán)威推薦
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問1：為什么沒有指征的剖宮產(chǎn)對母嬰有害？而生不下來，或自然產(chǎn)有危險(xiǎn)的，卻又說剖宮產(chǎn)好？
答：這和制定一個(gè)醫(yī)療介入指征的方法有關(guān)。任何一個(gè)醫(yī)療介入或臨床治療都有利弊兩方面，使用中只有利弊的權(quán)衡，沒有只有利而無弊的好事。一個(gè)難產(chǎn)不能生下來，100％母嬰兩敗俱傷的情形是不希望看到的一個(gè)極端。在這個(gè)極端中，一個(gè)醫(yī)療介入－剖宮產(chǎn)盡管比正常陰道產(chǎn)的死亡率高10倍(美國124家醫(yī)院2006年報(bào)告)、并發(fā)癥率(美國2014年報(bào)告剖宮產(chǎn)并發(fā)癥率4.37%-20.93%不等)，相對一個(gè)100％的惡果，剖宮產(chǎn)作為一個(gè)醫(yī)療介入顯然起到了救死護(hù)傷的作用。即使非洲缺醫(yī)少藥地區(qū)采用高并發(fā)癥死亡率的、鋼釬撬開恥骨聯(lián)合打開骨性產(chǎn)道的辦法，也是情有可原的。而能夠正常經(jīng)陰道生下小孩的產(chǎn)婦，沒有任何理由地經(jīng)受死亡率大10倍、致殘率大5倍、嚴(yán)重并發(fā)癥大3倍的剖宮產(chǎn)，這就遵循了“近路不走走遠(yuǎn)路，平路不走走山路”的準(zhǔn)則了。也就是平時(shí)經(jīng)常提到的“過度醫(yī)療”問題，呈現(xiàn)其有害面是毫無疑問的。
問2：美國32%的孕婦選擇了剖宮產(chǎn)，不知道能不能介紹一下美國人選擇剖宮產(chǎn)的原因是什么？有產(chǎn)婦自己要求的嗎? 美國產(chǎn)婦對剖宮產(chǎn)是怎么看待的？為什么美國剖宮產(chǎn)率也在上升？剖宮產(chǎn)到底有多少害處?
答：
美國首次剖宮產(chǎn)指征見圖：
列為前三位的包括：第一/第二產(chǎn)程停滯(34％)，胎兒窘迫(23％)，胎位不正(17％)，其中，3％是產(chǎn)婦自己要求的。從產(chǎn)婦角度，經(jīng)陰道產(chǎn)，產(chǎn)后恢復(fù)快，24-48小時(shí)即可出院，3天后，產(chǎn)婦即可自己帶小孩去看小兒科醫(yī)生。剖宮產(chǎn)對產(chǎn)婦來說是哭鼻子的事。過去10年中，作者只見到過一例自己要求剖宮產(chǎn)的。即，剖宮產(chǎn)幾乎都是有醫(yī)學(xué)指征的。美國和西方國家統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，近年來剖宮產(chǎn)率也是呈上升趨勢。產(chǎn)婦過度肥胖，剖宮產(chǎn)后再次妊娠(懷孕)，待產(chǎn)中全程采用自動宮縮-胎心監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)致的過度診斷胎兒窘迫等是剖宮產(chǎn)率上升重要原因。
陰道產(chǎn)的并發(fā)征和死亡率少10倍，出血量少50%，腹部、子宮不留切口/瘢痕，再孕時(shí)前置胎盤/胎盤植入可能性小。近幾十年美國產(chǎn)科死亡率一直在7～13/10萬例活產(chǎn)徘徊，認(rèn)為這是產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量提高引起的死亡率下降和高剖宮產(chǎn)率增加死亡率的總和。2006年美國統(tǒng)計(jì)了124所醫(yī)院1,461,270個(gè)產(chǎn)婦，死亡95例，約6.5/10萬。剖宮產(chǎn)與陰道產(chǎn)孕婦死亡率之比是16.3:1.7，校正后為 2/10萬:0.2/10萬。文中提到嚴(yán)格把握剖宮產(chǎn)指征，可預(yù)防產(chǎn)科死亡，剖宮產(chǎn)率可以降低28%。全美國每年可以少死20個(gè)產(chǎn)婦。以2005年美國產(chǎn)婦死亡540例，13.1/10萬計(jì)算，28% x 540 = 151人，可將產(chǎn)婦死亡率減少到9.5/10萬以下。加拿大(除二個(gè)省外)比較了14年2,339,186例低危擇期剖宮產(chǎn)(類似國內(nèi)社會因素剖宮產(chǎn))和足月經(jīng)陰道產(chǎn)婦的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)嚴(yán)重并發(fā)癥總體發(fā)生率是陰道產(chǎn)的3倍多，大出血和心跳停止是5倍多。
美國產(chǎn)科麻醉剖宮產(chǎn)
手術(shù)臨床指南
產(chǎn)科手術(shù)室器械設(shè)備和工作人員配置
產(chǎn)房手術(shù)室應(yīng)配備與大手術(shù)室同等水平的器械、設(shè)備和工作人員。各類處理潛在并發(fā)證(插管失敗、鎮(zhèn)痛不全、低血壓、呼吸抑制、瘙癢、嘔吐等)的臨床資源也應(yīng)齊全。全麻或椎管內(nèi)麻醉術(shù)后蘇醒期的產(chǎn)婦，應(yīng)配有相關(guān)設(shè)備和有資力的醫(yī)護(hù)人員照看。
剖宮產(chǎn)麻醉方法
具體選擇哪種麻醉方法，應(yīng)根據(jù)當(dāng)時(shí)的各種因素和每個(gè)產(chǎn)婦具體情況。這些因素包括麻醉、產(chǎn)科、胎兒(如擇期手術(shù)或者急診手術(shù))、產(chǎn)婦意愿以及麻醉醫(yī)生的臨床判斷。大多數(shù)剖宮產(chǎn)首先選擇椎管內(nèi)麻醉而不是全麻。急診(非緊急)剖宮產(chǎn)時(shí)，利用預(yù)留硬膜外導(dǎo)管注藥維持麻醉與腰麻起效時(shí)間相當(dāng)。若選擇蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，則應(yīng)選用筆尖式腰穿針而非斜面切割式腰穿針。全麻可能是某些特殊臨床情況(如重度胎兒心動過緩、子宮破裂、大出血、嚴(yán)重胎盤早剝)適宜的麻醉選擇。無論選擇哪種麻醉方法，胎兒娩出前，都應(yīng)保持子宮位置左移，以防下腔靜脈受壓。
靜脈預(yù)擴(kuò)容
靜脈預(yù)擴(kuò)容可降低蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后低血壓的發(fā)生率，但不應(yīng)因單純等待擴(kuò)容而推遲麻醉操作，貽誤手術(shù)良機(jī)。
椎管內(nèi)麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)中使用麻黃堿和苯腎上腺素
靜脈注射麻黃堿或苯腎上腺素，都是治療椎管內(nèi)麻醉后低血壓的有效藥物。如產(chǎn)婦不存在心動過緩，首選苯腎上腺素(非高危產(chǎn)婦觀察到苯腎上腺素可改善胎兒酸中毒)。
剖宮產(chǎn)術(shù)后椎管內(nèi)阿片類藥物鎮(zhèn)痛
椎管內(nèi)給予阿片類藥物是椎管內(nèi)麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛首選，小劑量持續(xù)給藥效果滿意，極少選擇間斷靜脈或肌肉給藥鎮(zhèn)痛。
首選麻醉：
腰麻－蛛網(wǎng)膜下腔麻醉
問3：幾乎所有書上都說產(chǎn)科麻醉腰麻用藥量要減少，布比卡因10mg足矣，但我碰到過多次L3、4腰麻向上給藥15mg布比卡因，小孩出來后就一直喊疼(不單是宮縮痛)，甚至縫皮時(shí)只好加芬太尼，一個(gè)多小時(shí)手術(shù)時(shí)間，結(jié)束時(shí)雙腿都能抬起活動自如。是我麻醉時(shí)有沒注意的地方嗎？答：這里有幾個(gè)問題：1)，中國教科書書問題。沒有看過國內(nèi)教科書，如果建議的是布比卡因10mg的話，這不是手術(shù)劑量。注定在日常剖宮產(chǎn)中，出現(xiàn)類似的事件是難免的。選擇這個(gè)劑量可能有很多原因造成的。2)，很多人以為切口在臍(胸10)以下，根據(jù)推論，10mg足夠了(其實(shí)腹膜的神經(jīng)分布不象體表的皮膚一樣有皮膚節(jié)段，而是有和無現(xiàn)象)。3)，教科書把手術(shù)劑量的平面定為胸6(其實(shí)應(yīng)該是胸4)。4)，“手術(shù)哪里會不痛的，能減輕點(diǎn)就不錯(cuò)了”，“用藥少，(給)液體少，副作用少”等觀念，讓椎管內(nèi)麻醉阻滯不全非常普遍。Chestnut 產(chǎn)科學(xué)引用Cavalho的研究，10微克芬太尼和200微克嗎啡配伍布比卡因的ED50是7.25mg，ED95 是13mg。沒有鞘內(nèi)阿片配伍下的10mg布比卡因顯然是劑量不足，這或許都不能與阿片配伍下的7.25mg布比卡因相比較。為什么少用布比的原因有很多個(gè)。沒有系統(tǒng)正規(guī)的住院醫(yī)生培訓(xùn)是一個(gè)主要問題。但無論如何，如果麻醉醫(yī)生讓一個(gè)清醒產(chǎn)婦胸部被擠壓、子宮外翻時(shí)，撕心裂肝的叫喊，想讓產(chǎn)科同行和產(chǎn)婦尊重麻醉醫(yī)生那是天方夜譚！作為一名合格的麻醉醫(yī)生，應(yīng)該在做到患者完全無痛的同時(shí)，預(yù)期到可能發(fā)生的副作用，比如低血壓，隨時(shí)準(zhǔn)備好對策。
問4：腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)應(yīng)用哪種麻醉藥物好？劑量如何？需要注意什么關(guān)鍵問題？術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)注意什么？答：腰麻部分，可以使用 0.75% 高比重布比卡因1.6 毫升(12 毫克)＋15－20微克芬太尼＋150微克無防腐劑嗎啡，是腰麻剖宮產(chǎn)的常規(guī)用藥，阻滯效果好，肌松完全。對血壓影響大些，需要注意事先開放補(bǔ)液，血管活性藥在手。因?yàn)楫?dāng)前對椎管內(nèi)麻醉/鎮(zhèn)痛低血壓機(jī)理的進(jìn)一步認(rèn)識，認(rèn)為它對后負(fù)荷減低比前負(fù)荷減少作用更大，西北大學(xué)普林蒂斯婦女醫(yī)院已經(jīng)常規(guī)在腰麻以后，即刻啟動靜脈微泵去氧腎上腺素(50微克/小時(shí)起步，根據(jù)血壓調(diào)整)。
術(shù)后鎮(zhèn)痛已經(jīng)在產(chǎn)科鞘內(nèi)阿片類使用部分提到，鞘內(nèi)無防腐劑嗎啡，靜脈阿片類藥物，或硬膜外鎮(zhèn)痛都可以運(yùn)用。但鞘內(nèi)注射無防腐劑嗎啡用于剖宮產(chǎn)后鎮(zhèn)痛已經(jīng)成為美國的主流。如果已經(jīng)預(yù)留硬膜外導(dǎo)管，用它鎮(zhèn)痛效果很好。有醫(yī)院采用常規(guī)術(shù)后鎮(zhèn)痛的辦法，局麻藥＋阿片類藥物，也有醫(yī)院配用杜冷丁(不含防腐劑)，不太影響肌力(杜冷丁有微弱的局麻藥作用)。當(dāng)然，如果采用鞘內(nèi)無防腐劑嗎啡的辦法，可以1)，省去硬膜外導(dǎo)管或硬膜外麻醉包；2)，無需專人術(shù)后查房；3)，用25G而不是17或18G針的單次蛛網(wǎng)膜下腔注射減少創(chuàng)傷；4)，讓產(chǎn)婦手術(shù)后盡早下地活動，減少潛在的產(chǎn)后深部靜脈血栓形成，進(jìn)而肺栓塞這個(gè)產(chǎn)科前三位死因的發(fā)生。
問5：鹽酸布比卡因用于脊麻，有的省規(guī)定濃度不宜超過0.5%，但有的省仍習(xí)慣用0.75%原液，國內(nèi)有無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)？答：一般的概念，腰麻和藥物絕對劑量關(guān)系大一些，采用0.5% 布比卡因，保證相當(dāng)于0.75％ x 1.6毫升總量一般應(yīng)該能夠起到非常接近的作用。美國的標(biāo)準(zhǔn)腰麻濃度是 0.75%布比卡因＋8.4%高糖。研究證明到達(dá)胸4平面的時(shí)間短，不清楚國內(nèi)是否有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)， 0.75%布比卡因腰麻擇期剖宮產(chǎn)是美國最流行的辦法。
問6：腰麻下取胎后常出現(xiàn)麻醉平面上移，和哪些因素有關(guān)？答：取胎后平面上升，不是很常見。作者沒有經(jīng)歷。
問7：腰硬聯(lián)合麻醉，腰麻用了布比12毫克加芬太尼10微克，效果仍不能滿足手術(shù)需要，后來硬膜外腔用藥近25毫升局麻藥效果才理想。不知道在這方面有沒有更好的建議？
答：如果用2%利多卡因做硬膜外剖宮產(chǎn)，需要加1:20萬腎上腺素，最好加阿片(如：芬太尼2微克/毫升)，否則效果很難好。如果分娩鎮(zhèn)痛時(shí)間已經(jīng)很久，超過10個(gè)小時(shí)，所需要的量也會很大，或者根本無效果。分娩鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)麻醉，成功率隨地區(qū)和病人情況，變化很大。最好的方法是，在決定剖宮產(chǎn)后，立刻評估鎮(zhèn)痛效果，如果效果不是很確切，最好改做新的腰硬聯(lián)合。由于此時(shí)鞘內(nèi)間隙小，腰麻劑量可以小一點(diǎn)(10毫克左右，加20微克芬太尼)，如果鎮(zhèn)痛效果不好，可以在硬膜外追加。硬膜外加藥，本身可以壓迫鞘內(nèi)間隙，使腰麻平面上升(有人研究,硬膜外給10毫升鹽水，也可以使腰麻上升四個(gè)節(jié)段層面)，同時(shí)硬膜外麻醉藥，和腰麻麻醉藥有協(xié)同作用。所以，重新做腰硬聯(lián)合時(shí)必須：
1)，高位腰麻問題，確認(rèn)
● 是否已經(jīng)采用了一系列防誤吸的藥物
● 是否準(zhǔn)備了吸引器
● 全麻全套器械和藥物是否到位
2)，低血壓的防范措施，平臥位低血壓綜合征的預(yù)防措施的到位。
分娩鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)
問8：美國的利多卡因和我國的一樣嗎？國產(chǎn)鹽酸利多卡因可以加碳酸氫鈉嗎？pH7.20的利多卡因加碳酸氫鈉是不是更利于擴(kuò)散，那到底是什么濃度的多少毫升合理? 利多卡因加碳酸氫鈉能否用現(xiàn)有的碳酸利多卡因來替換？
答：加碳酸氫鈉是為了堿化利多卡因，讓藥液pH更接近pKa。廠家為了防止局麻藥運(yùn)輸儲存中沉淀，總是把藥物酸化，藥物更離子化。當(dāng)局麻藥液pH堿化近pKa時(shí)，離子化越少，脂溶性越大，起效越快。為加快麻醉起效時(shí)間，需要在4分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)麻醉水平，采用2%利多卡因20毫升加8.4%碳酸氫鈉2毫升，中國的藥物也不應(yīng)該例外。國內(nèi)碳酸氫鈉是5%的，按當(dāng)量計(jì)算，應(yīng)該是2%利多卡因20ml+3ml碳酸氫鈉。事先加入后，起效時(shí)間變慢。所以經(jīng)常是把所有要加入的藥物(腎上腺素，芬太尼，碳酸氫鈉)放在另一個(gè)針筒內(nèi)，使用前加入。不過，做一個(gè)認(rèn)證研究比較一下，看中國藥物的實(shí)際起效時(shí)間是件實(shí)實(shí)在在的臨床研究。
問10：剖宮產(chǎn)麻醉行硬膜外麻醉，術(shù)中麻醉效果不佳，改用什么樣的麻醉方法較好?
答：單純硬膜外，效果是不太確切，這和硬膜外間隙大，順應(yīng)性高，不規(guī)則，或有隔膜有關(guān)。如果有留置導(dǎo)管，可以繼續(xù)加量。一個(gè)皮膚節(jié)段，需要2毫升，一個(gè)剖宮產(chǎn)，或許需要20－30毫升局麻藥物。再者，需要局麻藥物濃度大(如2%利多卡因)，加腎上腺素(1:20萬)，和阿片(如芬太尼2微克/毫升)。一旦硬膜外失敗，應(yīng)該做全麻，因?yàn)榇藭r(shí)硬膜外的液體，已經(jīng)壓迫鞘內(nèi)間隙，此時(shí)再做腰麻，導(dǎo)致高位脊麻可能性很大。所以，擇期剖宮產(chǎn)最好開始就選腰麻。考慮手術(shù)時(shí)間不確定因素時(shí)，選用腰硬聯(lián)合麻醉，有硬膜外麻醉做后盾。再不行，還有全麻。
問11：產(chǎn)婦身高低于多少不宜行腰硬聯(lián)合麻醉？假如碰到侏儒型產(chǎn)婦，你們會選擇怎樣的麻醉方式？
答：侏儒癥患者，目前沒有專門的劑量。1998年Anesthesiology上報(bào)道一位 120厘米患者，用的是12毫升 2%利多卡因（約為普通人的一半）。作者認(rèn)為，用硬膜外置管，逐步加藥，達(dá)到麻醉平面滿意，是比較安全的方法。
椎管內(nèi)麻醉低血壓處理
問12：在產(chǎn)婦仰臥位時(shí)，為避免仰臥位低血壓綜合征，給予靜脈快速輸入復(fù)方氯化鈉500ml左右，同時(shí)給予麻黃堿15-30mg！能否解決仰臥位低血壓綜合征嗎？
答：采用藥物預(yù)防仰臥位低血壓綜合征不是針對性，還增加藥物毒副作用，增加給錯(cuò)藥的機(jī)會，增加藥費(fèi)?！把雠P位低血壓綜合征”(詳見章節(jié)：致產(chǎn)科：孕產(chǎn)婦“危險(xiǎn)平臥”之證據(jù))應(yīng)采用左斜位，以防止子宮壓迫下腔靜脈。可以采用枕頭或傾斜手術(shù)臺來實(shí)現(xiàn)。腰麻后仰臥位低血壓綜合征發(fā)生率成倍增加，主張快速輸液的同時(shí)(不一定要先給)進(jìn)行腰麻，一般給1000－2000毫升林格氏液或加1000毫升林格氏液加500毫升膠體，或前面提到了去氧腎上腺素微泵防止低血壓。
問13：在處理剖宮產(chǎn)椎管內(nèi)麻醉造成的低血壓時(shí)，應(yīng)該使用什么藥物？
答：目前研究已證實(shí)，新福林(苯腎上腺素/去氧腎上腺素)比麻黃素好，新生兒娩出后的Apgar評分高，臍帶血氧分壓高。所以，首選新福林，次選麻黃素。因?yàn)槁辄S素可以通過胎盤影響胎兒體內(nèi)代謝，它刺激β受體的間接作用增加代謝，增加氧耗，臍帶血代表代謝狀態(tài)的堿剩余減少，pH減低。人們對醫(yī)學(xué)研究有個(gè)認(rèn)識過程，以前證據(jù)來自于一組孕綿羊試驗(yàn)，觀察到新福林能收縮子宮動脈，減少胎盤血供。自從開展了循證醫(yī)學(xué)以后，人們更注重于臨床結(jié)局，也就是更關(guān)注臨床處理是否導(dǎo)致最終結(jié)果的好壞，而不是子宮動脈是否收縮這類生理學(xué)變化。當(dāng)然，胎兒臍帶動脈血pH和Apgar評分也只是一個(gè)間接臨床結(jié)局，因?yàn)橹苯优R床結(jié)局(比如，胎兒死亡率)由于事件的偶發(fā)性不可能成為研究的終點(diǎn)，間接臨床結(jié)局作為研究終點(diǎn)遠(yuǎn)比生理學(xué)變化的研究進(jìn)步了?？吹絿鴥?nèi)有醫(yī)院用多巴胺治療產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉后低血壓的處理手段后，聯(lián)想到這個(gè)經(jīng)典醫(yī)學(xué)笑話，請三思而行。
答：術(shù)前患者血壓控制得如何？妊高癥患者，本身血壓有自己的基礎(chǔ)值。麻醉造成的血管擴(kuò)張后，血壓降低是常見的。手術(shù)結(jié)束，麻醉藥物作用接近消失，血壓就基本回位了。
剖宮產(chǎn)全麻
問17：請講一下剖宮產(chǎn)全麻的實(shí)施流程。
問18：在剖宮產(chǎn)全身麻醉中，遇到?jīng)]有硫賁妥鈉的情況，一般主張用什么藥替代？我們做了2例丙泊酚和司可林誘導(dǎo)，手術(shù)開始前給芬太尼，小孩情況不錯(cuò)，取胎前感覺麻醉有點(diǎn)淺，產(chǎn)婦無知曉，我們可以這么做嗎？很多醫(yī)院沒有笑氣，在胎兒取出來之前，麻醉維持如何處理？氯胺酮可行嗎？超過1mg/kg的劑量會對胎兒造成不良影響嗎？我院產(chǎn)科實(shí)施全麻采用芬太尼50μg+司可林100mg+丙泊酚100mg誘導(dǎo)插管，然后吸入+瑞芬太尼維持。本人體會是插管反應(yīng)較小，并且手術(shù)開始時(shí)麻醉深度維持較好，Apgar評分8-10分。這種方法好嗎？
答：全麻剖宮產(chǎn)的用藥選擇主要依據(jù)以下幾方面。術(shù)中知曉，子宮肌收縮乏力，產(chǎn)后出血，新生兒呼吸抑制，產(chǎn)婦術(shù)后呼吸道/誤吸問題等。硫賁妥鈉在美國的剖宮產(chǎn)全麻中廣泛使用的原因是它在歷史上很清白，在不能用研究方法證實(shí)這類藥物對母胎是否有害的情況下，它成了首選藥。俗話說，歷史是最后的見證人。它的相對長效性，基本能保證(合用50%笑氣)在新生兒娩出前，產(chǎn)婦無術(shù)中知曉，也減少了高效吸入麻醉藥的用量，減輕吸入麻醉藥松弛子宮肌帶來成的產(chǎn)后出血。丙泊酚(美國FDA 藥物分類B類)可用于剖宮產(chǎn)麻醉，事實(shí)上美國也因硫賁妥鈉短缺，已經(jīng)開始使用丙泊酚。但需注意誘導(dǎo)后的術(shù)中知曉，已經(jīng)出現(xiàn)了困難氣道后術(shù)中知曉的有關(guān)報(bào)道。很多醫(yī)院用丙泊酚全靜脈麻醉維持，產(chǎn)婦和靜脈全麻就成了術(shù)中知曉危險(xiǎn)因素的兩個(gè)高危因素。由于七氟醚松弛子宮平滑肌的作用，單用七氟醚會導(dǎo)致子宮肌收縮不良導(dǎo)致產(chǎn)后出血增加。七氟醚配伍笑氣是個(gè)很好的選擇，在沒有笑氣的情況下，七氟醚伍用丙泊酚靜脈維持也是可以的。只是不方便(得有微泵，大于100微克/公斤/分)，而且量-效關(guān)系也不確定。單純氣體吸入麻醉量-效關(guān)系是通過監(jiān)測MAC來實(shí)現(xiàn)的。伍用靜脈藥物后，采用BIS監(jiān)測，目前建議依據(jù)BIS值來調(diào)控麻醉深度，避免術(shù)中知曉。丙泊酚的藥效學(xué)(停藥后體內(nèi)藥物代謝時(shí)間)與異氟醚類似，對母嬰術(shù)后呼吸影響要比七氟醚配伍笑氣略大，選擇吸入復(fù)合靜脈氯胺酮也是一種選擇。但任何長效或相對長效的藥物，都有可能導(dǎo)致新生兒和產(chǎn)婦呼吸抑制。氯胺酮藥效持續(xù)時(shí)間更長。雖然，氯胺酮本身對呼吸影響較小，但術(shù)后產(chǎn)婦意識恢復(fù)緩慢，增加了誤吸可能性，同樣，惡夢或一過性失明也會帶來麻煩，應(yīng)不做首選。當(dāng)然，中國孕婦過度肥胖的不多，術(shù)后問題可能會少些，但沒有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。前車之鑒是2007年《麻醉學(xué)》雜志報(bào)告的最近16年間密西根州產(chǎn)科麻醉死亡主要原因中，所有因氣道問題死亡的產(chǎn)婦都發(fā)生在復(fù)蘇期。胎兒娩出前，不主張使用強(qiáng)阿片類藥物，以減少新生兒呼吸抑制。一般在胎兒娩出后，給芬太尼，然后用嗎啡或氫嗎啡酮等過度到術(shù)后鎮(zhèn)痛。前幾年前有個(gè)超前鎮(zhèn)痛的觀念，目前認(rèn)為，只要復(fù)蘇前有良好的鎮(zhèn)痛，一般不會造成術(shù)后痛覺超敏而增加鎮(zhèn)痛藥物總量的問題。臨床醫(yī)學(xué)是一個(gè)反復(fù)循證、不斷進(jìn)步的過程，新的想法、做法都值得推薦和研究。西方的做法也不是一成不變的。任何違背基本原則(如胎兒娩出前避免全身使用除瑞芬太尼外的其它阿片類藥物)的做法，在缺乏可信的臨床研究報(bào)告前，最好不要使用。采用瑞芬太尼誘導(dǎo)的方法，理論上和經(jīng)濟(jì)學(xué)上能說得過去，但臨床上的必要性和性價(jià)比值得商榷。
問19：就國內(nèi)情況，產(chǎn)科剖宮產(chǎn)全麻的最佳方案會是什么？
問21：妊娠合并肺動脈高壓患者的剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉方式如何選擇？