合作志成 創(chuàng)新極致
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從 NCCN 癌痛指南更新看癌痛管理新思路
華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院腫瘤中心 于世英
癌痛是腫瘤晚期患者常見癥狀之一。有效緩解癌痛對于提高癌癥患者 生活質(zhì)量至關重要。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(NCCN)在 2012 和 2013 年多次 更新了《成人癌痛指南》(簡稱《指南》)?！吨改稀沸略鎏弁丛\療原則、爆發(fā)性疼 痛等內(nèi)容,并對癌痛全面評估及癌痛治療常見問題等細節(jié)進行修改和更新。 阿片類鎮(zhèn)痛藥用于中度及輕度疼痛治療 疼痛定義及癌痛診療原則 阿片類鎮(zhèn)痛藥是癌痛 治療的關鍵性藥物。阿片 類鎮(zhèn)痛藥不僅鎮(zhèn)痛作用 強,還可能通過個體化調(diào) 整用藥劑量而進一步增強 其作用。阿片類鎮(zhèn)痛藥長 期使用相對安全。癌癥疼 痛大多是慢性疼痛。因 此,對于需要長期止痛治 療的慢性癌痛患者,選擇 阿片類鎮(zhèn)痛藥更為安全有 效。在止痛治療期間,因 腫瘤疾病惡化導致疼痛加 劇時,可以通過個體化滴 定阿片類鎮(zhèn)痛藥的用藥劑 量,達到有效控制疼痛的 目的。NCCN 的癌痛指南 于1999年第一版,即將阿 片類鎮(zhèn)痛藥列入輕度癌痛 的選擇用藥。 可待因?qū)儆趩岱鹊那?體藥,須在體內(nèi)經(jīng)細胞色 素P450酶CYP2D6代謝 為嗎啡發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,有 10%~30%的個體無上述 代謝活性,因而可待因無 鎮(zhèn)痛作用,應避免使用。 目前臨床傾向于弱化二階 梯治療。歐洲腫瘤內(nèi)科學 會(ESMO)和 歐 洲 姑 息 治 療 學 會(EPAC)相 關 指 南 也推薦,輕、重度疼痛患者 可以使用小劑量強阿片類 藥物作為弱阿片類藥物 ( 如 可 待 因 、曲 馬 多 )的 替 代選擇。 曲馬多對μ-阿片類 受體以及去甲腎上腺素和 血清張力素系統(tǒng)的激動, 具有調(diào)變作用。曲馬多用 于輕度及中度疼痛治療。 《指南》提出曲馬多的日限 制劑量<400 mg/d。腎臟 及肝臟功能損傷的患者, 應減量服藥。 睡,應注意區(qū)分患者是“補 睡”,還是阿片類藥物所致 的 過 度 鎮(zhèn) 靜 反 應 。“ 補 睡 ” 是指止痛治療之前患者因 疼痛干擾而疲勞睡眠差, 有效止痛治療后患者因疼 痛 緩 解 而 放 松 及“ 補 睡 ”。 過度疲勞引起的嗜睡和阿 片類藥物引起的鎮(zhèn)靜可能 很難區(qū)分,但如與疲勞有 關,患者會逐漸被喚醒。 抗抑郁類藥物與他莫昔芬 合用時,可能影響后者的 療效。臨床試驗證明,選 擇性 5-羥色胺再攝取抑 制劑(SSRI)聯(lián)合他莫昔 芬,較單用他莫昔芬可增 加乳腺癌再發(fā)風險。因 此,對使用他莫昔芬的癌 痛患者、如果需要使用5- 羥色胺再攝取抑制劑,最 好選擇P450CYP2D6弱 抑制劑。 括異常的吸毒行為;明確 照顧目標,特別是關于疼 痛和藥物不良反應。在心 理咨詢環(huán)節(jié)新增“精神科 咨詢”的建議。 疼痛定義及癌痛診療 原則是《指南》的新增內(nèi) 容。按照國際疼痛研究學 會(IASP)1994 年 的 定 義 , 疼痛是組織損傷或潛在組 織損傷所引起的不愉快感 覺和情緒體驗。 癌痛給患者帶來痛 苦,并嚴重干擾患者的生活 質(zhì) 量 ?！?指 南 》 明 確 指 出 , 腫 瘤患者的生存情況與疼痛 控制密切相關。 更 新 后 的《 指 南 》提 出 了 14 條疼痛診療原則?！吨?南 》提 出 ,越 來 越 多 的 證 據(jù) 顯示腫瘤患者的生存質(zhì)量 與癥狀控制情況密切相關, 疼痛治療有助提高生活質(zhì) 量,疼痛管理是腫瘤治療中 的 重 要 部 分 。《 指 南 》 認 為 , 疼痛管理與腫瘤治療具有 同等重要地位。 《指南》強調(diào),接診每一 例癌癥患者,都應主動詢問 其是否有疼痛,即進行癌痛 的常規(guī)篩查;癌痛治療的目 標是改善患者的舒適度和 功 能 ;一 旦 發(fā) 生 癌 痛 ,需 要 對患者的癌痛進行綜合評 估,尤其需要注意疼痛程度 的量化評估及動態(tài)評估;大 多數(shù)癌痛需要綜合治療,止 痛藥是癌痛治療的基本用 藥,持續(xù)緩解癌痛常常需要 按時給藥,同時備用短效止 痛藥用于控制爆發(fā)痛;癌痛 診療需要多學科合作;應該 向癌痛患者提供心理支持 治療;應該向患者及家屬提 供癌痛治療科普知識及咨 詢;合理選擇干預性止痛治 療策略。 阿片類藥物不良反應的防治 阿片藥物不良反應的 運動障礙)的不良反應。 防治是癌痛《指南》關注的 《指南》對惡心的處理新增 阿片類藥物耐受與非耐受患者的量化界定 重點內(nèi)容。關于阿片類止 了奧氮平2.5 mg~5 mg的建 議,特別是腸梗阻患者可 考慮選用。發(fā)生譫妄時, 考慮起始使用氟哌啶醇滴 定、奧氮平舌下含服或利 培酮。對于阿片類鎮(zhèn)痛藥 的過度鎮(zhèn)靜,即思睡,一般 發(fā)生于初始用藥的 2~3 天。初始用藥患者出現(xiàn)思 阿片類藥物是癌癥疼 痛治療的關鍵性藥物,更 是中重度癌痛患者的基本 用藥。 阿片類藥物耐受患者 包括長期將阿片類藥物作 為每天基礎用藥的患者。 美國食品與藥物管理局 (FDA)將每日至少接受嗎 啡 60 mg,羥考酮 30 mg,芬 太尼透皮貼劑 25μg/h,氫 嗎啡酮8mg,或其他等效 劑量的阿片類藥物,而且連 續(xù)用藥達到一周或更長時 痛藥的惡心、嘔吐防治, 間,視為阿片類藥物耐受。
《指南》更新了甲氧氯普胺 非類固醇類抗炎藥及對乙酰氨基酚的合理應用 神經(jīng)病理性疼痛治療 因此,不符合上述阿片類藥 物耐受定義的患者,阿片類 藥物劑量未達到上述標準 并持續(xù) 1 周或更長時間的 患者,仍視為阿片類藥未耐 受的患者。 的用藥劑量,建議每次用 藥的最大劑量下調(diào)至 15 mg,連續(xù)用藥不超過過 3 個月。降低甲氧氯普胺用 藥劑量,還可以避免發(fā)生 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥(遲發(fā)性 《指南》建議,任何程度 的疼痛均可考慮使用非類 固醇類抗炎藥(NSAID)或 對乙酰氨基酚。中、重度癌 癥疼痛的藥物止痛治療,在 以阿片類止痛藥的基礎上, 可根據(jù)情況聯(lián)合應用 NSAID 或?qū)σ阴０被印?《指南》強調(diào),在選擇NSAID 或?qū)σ阴０被忧?應該評 估患者用藥風險。對于有 腎 臟 、消 化 道(上 消 化 道 手 術 、放 療 )、心 臟 毒 性 、血 小 爆發(fā)痛治療 爆發(fā)痛目前尚無被廣 為 接 受 的 定 義 ,據(jù) 報 道 ,其 發(fā)生率為 19%~95%不等。 《指南》首次將爆發(fā)痛明確 定義為:阿片鎮(zhèn)痛治療按時 給藥,甚至增加阿片緩釋劑 的用藥劑量,也不能控制的 突發(fā)性疼痛。 《 指 南 》提 出 ,爆 發(fā) 性 疼痛分為 4 類不同情況,應 該分別采用不同的治療策 略。第 1 類爆發(fā)痛是因特 板減少或出、凝血紊亂等高 危因素的患者,應慎用 NSAID類藥物或?qū)σ阴０?基酚?！吨改稀沸略鯪SAID類 藥物可能增加化療引起的 不良反應(特別是抗血管生 成藥物)的警示。NSAID 類 藥物和抗凝藥同服時,可能 顯著增加出血并發(fā)癥風險。 鑒于對乙酰氨基酚藥 品引起肝損害的報告,FDA 于 2009 年,在修訂的含對 乙酰氨基酚的處方藥說明 殊活動或事件等原因誘 發(fā),該類爆發(fā)痛可采用預先 給予短效阿片類藥物的方 法治療。第2類爆發(fā)痛是 給 藥 末 期(end-of-dose)出 現(xiàn)的疼痛,即疼痛反復發(fā)生 于按時用阿片類藥物治療 的劑量間期末端。此種爆 發(fā)痛的治療方法是增加阿 片按時給藥劑量,或縮短給 藥間期,即增加給藥頻率。 第 3 類爆發(fā)痛是無法控制 書中,增加有關嚴重肝損害 的黑框警告,并加強對嚴重 過敏反應的警示。根據(jù) FDA的更新,對乙酰氨基酚 的日劑量上限為 3 g/d 或更 低劑量。
《指南》進一步明確 強調(diào),對乙酰氨基酚日劑量 上限僅適用于正常肝功能 的患者?？紤]到對乙酰氨 基酚的肝臟毒性,為防止過 量,對乙酰氨基酚-阿片復 方制劑使用須非常小心或 根本不要使用。 的持續(xù)疼痛,即使阿片類藥 物按時使用也總是不能很 好控制的疼痛。此種情況 的治療需要調(diào)整阿片類藥 物按時用藥的劑量。第 4 類爆發(fā)痛是需要頻繁臨時 給予阿片類止痛藥,或按時 給藥不能在藥物峰效應時 段或劑量間期末時段有效 減輕的疼痛。此類爆發(fā)痛 需要增加阿片緩釋劑按時 給藥的用藥劑量。 癌痛患者常合并有神 經(jīng)病理性疼痛。《指南》推 薦,抗抑郁藥和抗驚厥藥 作為輔助用藥?？陕?lián)合阿 片類藥物經(jīng)常用于神經(jīng)病 理性疼痛。 輔助用藥聯(lián)合阿片 類藥物用于癌痛相關神 經(jīng)病理性疼痛,可有效緩 解神經(jīng)病理性疼痛,但也 可能增加不良反應。神 經(jīng)病理性疼痛治療,建議 在阿片類鎮(zhèn)痛藥的基礎 上,根據(jù)病情給予輔助用 藥。輔助用藥從小劑量 起始,一周內(nèi)觀察療效, 對無效者在不增加不良 反應的前提下增加劑量, 或更換藥物。 用于神經(jīng)病理性疼痛 治療的大多是細胞色素 P450CYP2D6抑制劑。 用于乳腺癌治療的他莫昔 芬,同樣經(jīng)由該酶代謝。 社會心理支持和?？谱稍?《 指 南 》強 調(diào) ,評 價 每 個患者在社會心理支持 方面的需求是疼痛綜合 評估中必不可少的組成 部分。在疼痛及姑息及治 ■ 小結 療?？谱稍冎?新增以下 要點:當疼痛對其他鎮(zhèn)痛 藥物耐受時,建議口服或 靜脈注射氯胺酮;處理復 雜的社會心理學問題,包 NCCN 更新版《成人癌痛指南臨床實踐》對于成人癌痛管理進行了多項更新?！吨?南》新增癌痛診療原則,強調(diào)重視癌痛早期姑息治療,新增爆發(fā)痛診療,對止痛藥合理 應用及社會心理支持治療的更新,都將有助于在臨床實踐中更好地對癌痛進行優(yōu)化 綜合干預,更加有效安全地緩解癌痛。
來源：鎮(zhèn)痛聯(lián)盟