合作志成 創(chuàng)新極致
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第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（西京醫(yī)院）麻醉科 聶煌 董海龍 熊利澤
新常態(tài)新發(fā)展，新常態(tài)新作為。2014年是中國(guó)麻醉學(xué)發(fā)展的重要一年。這一年，我們?cè)谂R床指南和專家共識(shí)的制訂上邁出了一大步，不僅對(duì)原有指南中的16部進(jìn)行了修訂，而且新增了21部涵蓋面更廣的指南或?qū)＜夜沧R(shí)，為麻醉科醫(yī)師的臨床工作提供了有益參考。這一年，我們制定了學(xué)科專業(yè)繼續(xù)教育和培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，各基地住院醫(yī)師培訓(xùn)和基層醫(yī)院主任培訓(xùn)初見成效。這一年，我們獲得了世界麻醉醫(yī)師聯(lián)合會(huì)（WFSA）亞澳區(qū)麻醉學(xué)會(huì)主席和副秘書長(zhǎng)兩個(gè)席位，實(shí)現(xiàn)了中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)多年的夢(mèng)想，提高了中國(guó)麻醉學(xué)界在國(guó)際麻醉學(xué)界的影響力。本文僅就新發(fā)指南解讀、麻醉學(xué)研究熱點(diǎn)等問題，略抒己見，望拋磚引玉，引發(fā)同行的思考與討論，共同推進(jìn)我國(guó)麻醉學(xué)事業(yè)的發(fā)展和進(jìn)步。
國(guó)內(nèi)指南、共識(shí)解讀
重視內(nèi)鏡診療中鎮(zhèn)靜/麻醉的安全性
為規(guī)范舒適化內(nèi)鏡診療的鎮(zhèn)靜/ 麻醉管理， 提高臨床安全，20 14年中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)分別發(fā)布了“中國(guó)消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的專家共識(shí)”“（支）氣管鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的專家共識(shí)”以及“氣道異物取出術(shù)麻醉專家共識(shí)”。共識(shí)明確了內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的適應(yīng)證、禁忌證、操作流程以及常見并發(fā)癥處理，并對(duì)特殊人群的用藥提出了建議。美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA）也更新了內(nèi)鏡診療過程呼吸管理和丙泊酚安全使用聲明，建議當(dāng)應(yīng)用丙泊酚鎮(zhèn)靜/麻醉時(shí)，應(yīng)進(jìn)行呼吸末二氧化碳監(jiān)測(cè)；非麻醉科醫(yī)師進(jìn)行丙泊酚給藥時(shí)，需具備氣道管理、高級(jí)生命支持的技能，并了解相關(guān)藥理知識(shí)，這一聲明再次強(qiáng)調(diào)手術(shù)室外麻醉安全的重要性。
氣道異物取出術(shù)的麻醉方案推薦
在氣道異物取出術(shù)麻醉管理中，如何維持有利于耳鼻喉科醫(yī)師操作的足夠麻醉深度，同時(shí)保證充分的通氣和氧合，對(duì)麻醉科醫(yī)師極富挑戰(zhàn)。相關(guān)共識(shí)針對(duì)異物的不同位置和患者有無呼吸窘迫提供了不同的麻醉方案：（1）聲門下異物或術(shù)前存在呼吸窘迫者采用保留自主呼吸方案，充分預(yù)給氧以及達(dá)到足夠麻醉深度下實(shí)施的充分表面麻醉是維持圍術(shù)期平穩(wěn)的關(guān)鍵；（2）支氣管異物所致呼吸窘迫常不明顯，可采用保留呼吸或控制通氣方式。無論是經(jīng)支氣管鏡側(cè)孔還是經(jīng)噴射通氣導(dǎo)管控制通氣，都有利于控制氣道、保證氧合、減少氣道痙攣等優(yōu)點(diǎn)，但前者強(qiáng)調(diào)盡量縮短置鏡時(shí)間以避免通氣中斷，后者強(qiáng)調(diào)選擇適宜病例和通氣壓力，避免氣壓傷。
氣管插管患者拔管時(shí)機(jī)選擇
氣管插管患者全麻蘇醒期的拔管和安全一直是麻醉科醫(yī)師重點(diǎn)關(guān)注的問題。新增指南中有3部涉及這一方面，即“氣管導(dǎo)管拔管的專家共識(shí)”“麻醉后監(jiān)測(cè)治療專家共識(shí)”以及“圍手術(shù)期患者轉(zhuǎn)運(yùn)專家共識(shí)”。拔管共識(shí)建議評(píng)估拔管風(fēng)險(xiǎn)（低或高），制定相應(yīng)計(jì)劃（深度麻醉、清醒或延遲拔管），充分準(zhǔn)備及優(yōu)化氣道后實(shí)施拔管，拔管后密切監(jiān)測(cè)并關(guān)注預(yù)警信號(hào)（如喘鳴、氣道梗阻征象等）。深度麻醉拔管只適用于低風(fēng)險(xiǎn)患者，而且需要技術(shù)嫻熟，清醒拔管適用于絕大多數(shù)患者。拔管前實(shí)施瑞芬太尼輸注或喉罩替換技術(shù)有助于減少蘇醒期躁動(dòng)、嗆咳和血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，但要保證獲益必須把握各種全麻藥停藥時(shí)機(jī)和瑞芬太尼輸注速率。無論采取何種方式拔管，都應(yīng)準(zhǔn)備與插管時(shí)相同水平的監(jiān)護(hù)、設(shè)備和人員。
DVT和VTE的預(yù)防和處理
圍術(shù)期深靜脈血栓（DVT）的防治日益受到外科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師的關(guān)注，不僅因其發(fā)生率高[我國(guó)接受骨科大手術(shù)的患者中約有50%形成DVT，其中20%出現(xiàn)有癥狀的肺栓塞（PE）]，而且PE的致死率很高（10%的院內(nèi)死亡是由PE引起），故DVT臨床危害極大。新增的“圍手術(shù)期DVT/肺動(dòng)脈血栓栓塞癥的診斷、預(yù)防與治療專家共識(shí)”從術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后3個(gè)階段對(duì)圍術(shù)期靜脈血栓栓塞癥（VTE）的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和防治措施給予了推薦意見，預(yù)防的重點(diǎn)在于進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)分層并采用相應(yīng)的機(jī)械性或藥物預(yù)防措施進(jìn)行規(guī)范處置，包括對(duì)某些服用抗凝藥的高危人群采用過渡治療；術(shù)后需權(quán)衡出血和血栓風(fēng)險(xiǎn)，在出血風(fēng)險(xiǎn)降低時(shí)盡早恢復(fù)抗凝治療。對(duì)麻醉醫(yī)師而言，一旦遭遇術(shù)中PE，早期識(shí)別是救治成功的關(guān)鍵。當(dāng)清醒患者突發(fā)胸痛、呼吸困難，全麻患者突發(fā)低氧血癥、低血壓、二氧化碳分壓降低，結(jié)合患者有無VTE危險(xiǎn)因素，在對(duì)癥處理同時(shí)需進(jìn)行相應(yīng)檢查排除PE，包括急查D-二聚體、血?dú)夥治?，緊急心臟B超、下肢血管B超檢查等。
TEE操作要點(diǎn)解析
近年來，B超技術(shù)成功應(yīng)用于引導(dǎo)血管穿刺、區(qū)域阻滯和圍術(shù)期監(jiān)測(cè)，極大推動(dòng)了區(qū)域麻醉/鎮(zhèn)痛和圍術(shù)期監(jiān)測(cè)的發(fā)展。2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)頒布了“超聲引導(dǎo)下區(qū)域麻醉/鎮(zhèn)痛的專家共識(shí)”和“圍術(shù)期經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）監(jiān)測(cè)操作的專家共識(shí)”。超聲引導(dǎo)下實(shí)施區(qū)域阻滯，不僅提高了阻滯成功率、降低了并發(fā)癥發(fā)生率，而且有利于教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化，降低初學(xué)者掌握神經(jīng)阻滯技術(shù)的難度。閱讀和學(xué)習(xí)共識(shí)時(shí)，學(xué)習(xí)者往往將重點(diǎn)放在不同神經(jīng)阻滯的進(jìn)針入路和超聲影像識(shí)別，但需強(qiáng)調(diào)的是，對(duì)超聲儀設(shè)置和掃描技術(shù)的學(xué)習(xí)同樣不容忽視。共識(shí)指出，掌握掃描技術(shù)是獲得目標(biāo)影像的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。TEE的引入為心臟手術(shù)麻醉團(tuán)隊(duì)提供了心臟及大血管結(jié)構(gòu)與功能的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)信息，有助于明確原有診斷、發(fā)現(xiàn)新的形態(tài)及功能異常，為治療方案的制定和調(diào)整提供依據(jù)。非心臟手術(shù)患者實(shí)施TEE檢查的意義在于可有效地監(jiān)測(cè)循環(huán)事件，如圍術(shù)期發(fā)生不明原因低氧血癥、低血壓時(shí)，TEE監(jiān)測(cè)可提供心臟心腔大小、室壁舒縮和瓣膜功能的數(shù)據(jù)，為PE、急性心肌梗死、瓣膜功能不全等的鑒別診斷提供依據(jù)。TEE共識(shí)的亮點(diǎn)之一在于詳細(xì)介紹了20個(gè)TEE檢查的標(biāo)準(zhǔn)切面（2013年美國(guó)心血管麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟超聲協(xié)會(huì)的聯(lián)合聲明將其簡(jiǎn)化到11個(gè)）和中國(guó)麻醉醫(yī)師術(shù)中TEE推廣培訓(xùn)協(xié)作組提出的“TEE-Focus”概念中的6個(gè)基本切面的參數(shù)采集和臨床應(yīng)用；亮點(diǎn)之二在于歸納了臨床常見的TEE-Focus循環(huán)病理類型（如低血容量或心原性休克）的超聲特征形態(tài)，為非超聲專業(yè)出身的麻醉科醫(yī)師迅速作出判斷和決策提供了幫助。無獨(dú)有偶，2014年ASA更新了TEE使用聲明，指出圍術(shù)期TEE使用的適應(yīng)證取決于患者因素[如潛在的結(jié)構(gòu)（先天性心臟?。⒐δ埽ò昴せ蛐募〔。┊惓；蛉毖孕难芗膊?span style="border-width:0px;box-sizing:border-box;margin:0px;outline:none;padding:0px;">]，而非手術(shù)類型。雖然TEE本身是一種創(chuàng)傷不大的監(jiān)測(cè)，但對(duì)其數(shù)據(jù)的誤讀卻可能帶來嚴(yán)重后果，ASA建議需由具備專門資質(zhì)的醫(yī)師實(shí)施TEE監(jiān)測(cè)。初級(jí)TEE監(jiān)測(cè)是指所獲數(shù)據(jù)主要用以術(shù)中監(jiān)測(cè)；高級(jí)TEE監(jiān)測(cè)則指解讀所獲影像、數(shù)據(jù)，指導(dǎo)外科圍術(shù)期診療決策。
神經(jīng)外科手術(shù)麻醉要點(diǎn)
維護(hù)患者的神經(jīng)功能是神經(jīng)外科手術(shù)麻醉管理的重要目標(biāo)之一，能否實(shí)現(xiàn)有賴于外科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師和神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)者的共同努力。學(xué)習(xí)和參考針對(duì)該領(lǐng)域公布的3部指南或共識(shí)“顱腦外傷患者的麻醉管理指南”“神經(jīng)外科術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)與麻醉專家共識(shí)”和“神經(jīng)外科術(shù)中喚醒麻醉專家共識(shí)”，將有助于實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)。顱腦外傷的麻醉指南中強(qiáng)調(diào)改善腦灌注［包括維持收縮壓＞90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）］，通過短時(shí)間過度通氣和酌情使用高滲液降低升高的顱內(nèi)壓），預(yù)防繼發(fā)性腦損害。神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)共識(shí)中列舉了影響體感誘發(fā)電位和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位的生理學(xué)和麻醉學(xué)因素，術(shù)中應(yīng)盡量避免上述因素帶來的影響。制定相應(yīng)的預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)是目前研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)，經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，體感誘發(fā)電位波幅降低50%以上，潛伏期延長(zhǎng)10%以上需預(yù)警；而運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)中刺激強(qiáng)度超過50 V，增加刺激次數(shù)，或與初始波形比較波幅降低80%以上提示顯著性變化。伴隨喉罩、右美托咪定等新技術(shù)、新藥物的引入，喚醒麻醉時(shí)采用睡眠——清醒——睡眠技術(shù)有了更好的氣道管理方式和藥物選擇。這一技術(shù)成功應(yīng)用于神經(jīng)外科手術(shù)的關(guān)鍵在于5個(gè)方面：（1）篩選合適病例，術(shù)前充分溝通，取得患者信任；（2）全身麻醉后實(shí)施充分的頭皮下局部麻醉；（3）喚醒前逐步降低全麻藥輸注速率，喚醒期間以低速率輸注達(dá)到適度鎮(zhèn)靜和患者配合的目的；（4）測(cè)試結(jié)束后加深麻醉，置入喉罩，平穩(wěn)過渡；（5）針對(duì)各種并發(fā)癥如呼吸抑制、蘇醒期躁動(dòng)都有預(yù)案和解決方法。
來源： 中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào)